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保護者さまのお名前（必須）

（例）啓倫　花子


生徒さまのお名前

（例）啓倫　太郎


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郵便番号（必須）

（例）649-6258


ご住所1（必須）

（例）和歌山県岩出市山462-6（番地まで）


ご住所2

（例）○○ハイツ101号（マンション名等）


その他