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生徒氏名（必須）

（例）啓倫　太郎


生徒氏名フリガナ（必須）

（例）ケイリン　タロウ


生徒の生年月日（必須）



学校名（必須）

（例）岩出中学校


学年（必須）
---1年2年3年4年5年6年その他


保護者氏名（必須）

（例）啓倫　花子


保護者氏名フリガナ（必須）

（例）ケイリン　ハナコ


続柄（必須）

（例）母


郵便番号（必須）

（例）649-6258


住所1（必須）

（例）和歌山県岩出市山462-6（番地まで）


住所2（任意）

（例）○○ハイツ101号（マンション名等）


電話番号①（必須）

（例）090-0000-0000


電話番号①名義（任意）

（例）啓倫　花子


電話番号①続柄（任意）

（例）母


電話番号②（任意）

（例）090-0000-0000


電話番号①名義（任意）

（例）啓倫　花子


電話番号①続柄（任意）

（例）母


保護者メールアドレス（必須）

（例）aaa@bbb.ccc
　※　こちらのメールアドレスに内容確認メールを送信します。


保護者メールアドレス（確認用）（必須）

（例）aaa@bbb.ccc


生徒メールアドレス（任意）

（例）aaa@bbb.ccc


クラブ活動・習いごと（任意）

（例）野球部　吹奏楽部　スイミングスクール


通塾の手段（必須）
徒歩自転車車の送迎


通塾時間（片道）（必須）
---5分10分15分20分25分30分35分40分45分50分55分60分60分以上


生徒さまの性格など（任意）

※生徒さまの性格や、得意なこと、苦手なこと、こだわりなどについて、自由にご記入ください。指導の参考にし、可能な限り配慮いたします。
（よりよい指導のために活用させていただきますので、個人的事柄をお尋ねしておりますことをご理解いただき、ご協力くださいますようお願い申し上げます）


健康状態（任意）

※持病など（どんなささいなことでもご記入ください。可能な限り配慮いたします）
（例）アレルギー体質、ぜんそく、頭痛もち、疲れやすいなど


希望事項（任意）

（例）「視力が悪いので前の方の席を希望します」など


利用する減免制度（任意）
紹介割引兄弟姉妹割引キャンペーン等


紹介者の氏名（※紹介割引を利用する場合のみ）

（例）啓倫　花子


ご希望の教科（必須）
英語数学/算数国語理科社会