オンライン入会申し込み

オンライン入会申し込み

会員規則をご了承いただいた上で、保護者さまがご記入ください。
保護者さまのお名前がご契約者名・ご請求先となります。初回費用請求時に必要項目を記入した入会申込書をお渡ししますので、直筆でご署名いただき、初回費用のご納入時にご提出ください。ご署名いただいた入会申込書のご提出をもって、正式にお申し込み完了となります。
【メールの受信設定にご注意ください】
迷惑メールの対策などでメールの受信を制限している場合、お申し込み内容の確認メールが受信できない場合がございます。 @keirinkan.jp の受信を許可してください。


    (例)啓倫 太郎



    (例)ケイリン タロウ






    (例)岩出中学校






    (例)啓倫 花子



    (例)ケイリン ハナコ



    (例)母



    (例)649-6258



    (例)和歌山県岩出市山462-6(番地まで)



    (例)○○ハイツ101号(マンション名等)



    (例)090-0000-0000



    (例)啓倫 花子



    (例)母



    (例)090-0000-0000



    (例)啓倫 花子



    (例)母



    (例)aaa@bbb.ccc
     ※ こちらのメールアドレスに内容確認メールを送信します。



    (例)aaa@bbb.ccc



    (例)aaa@bbb.ccc



    (例)野球部 吹奏楽部 スイミングスクール


    通塾の手段(必須)







    ※生徒さまの性格や、得意なこと、苦手なこと、こだわりなどについて、自由にご記入ください。指導の参考にし、可能な限り配慮いたします。
    (よりよい指導のために活用させていただきますので、個人的事柄をお尋ねしておりますことをご理解いただき、ご協力くださいますようお願い申し上げます)



    ※持病など(どんなささいなことでもご記入ください。可能な限り配慮いたします)
    (例)アレルギー体質、ぜんそく、頭痛もち、疲れやすいなど



    (例)「視力が悪いので前の方の席を希望します」など


    利用する減免制度(任意)




    (例)啓倫 花子


    ご希望の教科(必須)

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